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Tabaco y nicotina

No podemos hablar del uso del tabaco en la actualidad −ni de su principal componente psicoactivo, la nicotina− sin conocer su origen, el motivo por el que se expandió rápidamente por el mundo y por qué sigue siendo una droga que se puede adquirir libremente a pesar de que sepamos muchísimo sobre sus propiedades adictivas y sus efectos nocivos para la salud.

Vos fumá

Históricamente, se ha sugerido que el tabaco es una planta americana que fue utilizada por las civilizaciones precolombinas, ya que existen registros de que las civilizaciones Azteca, Maya e Inca cultivaban las plantas de tabaco y fumaban sus hojas secas en pipas con propósitos medicinales y en ceremonias religiosas. Los descubrimientos arqueológicos como por ejemplo, la presencia de nicotina en momias peruanas que datan de los años 200 al 1500, así lo demuestran. Sin embargo, en 1993 se dio a conocer el hallazgo de nicotina en varios sitios arqueológicos donde no se esperaba la presencia de la sustancia: en momias egipcias (años -1070 al -395), en un esqueleto en Sudán (-5000 al -4000) y en restos humanos en el sur de Alemania (año -2500) (Parsche y otros, 1993).

Aun sin tener del todo claro el pasado, para entender la situación actual alcanza con viajar hasta el siglo XVI, momento en que el embajador francés en Lisboa, Jean Nicot (de donde viene el nombre “nicotina”), exploró la idea de que el tabaco tuviera grandes poderes sanadores. Según él, la planta podía curar de todo, desde dolores de cabeza hasta la sífilis, idea que convirtió en publicidad con el fin de introducirlo y comercializarlo Un detalle importante del éxito del tabaco es que su consumo, a diferencia de otras sustancias psicoactivas como el alcohol, no produce alteraciones visibles en la conducta, por lo que se lo puede fumar y seguir trabajando, estudiando o realizando prácticamente cualquier tipo de tarea. en Europa (Charlton, 2004). Su éxito fue tal que, al poco tiempo, las hojas del tabaco se habían extendido por toda la región (Italia, España, Francia, Inglaterra, Bélgica y Suiza) y había comenzado su comercialización en Japón, China, India, Java, ciertos países de África y las islas Filipinas. No pasó mucho tiempo para que se realizara el primer cultivo comercial (1612) en el estado de Virginia (Estados Unidos) a cargo del inglés John Rolfe, quien llevó a Inglaterra una producción de 18.000 kilos de tabaco. Así fue como en los siguientes siete años el tabaco se convirtió en la mayor exportación de las colonias inglesas de América del Norte.

Durante los dos siglos siguientes, el crecimiento del tabaco como actividad económica requirió de mano de obra barata en Norteamérica. El uso de esclavos negros, sumado al clima ideal de las colonias para producirlo y a las propiedades benéficas sugeridas por Nicot, hicieron del tabaco un negocio extremadamente rentable (Mancall, 2004).

Ser o no ser perjudicial para la salud

En esa época nadie sabía que consumir tabaco generaba un hábito dañino para el cuerpo, ya que fue recién en 1930 cuando unos investigadores alemanes establecieron la primera relación entre el cáncer de pulmón y el hábito de fumar. El Gobierno nacional-socialista, preocupado por que el tabaquismo pudiera producir una degeneración de la “raza aria”, elaboró una campaña antitabaco pionera durante la década de 1930, caracterizada por la prohibición del consumo en espacios públicos y de su publicidad, así como un aumento de los impuestos sobre el producto y una restricción de la posesión de tabaco en mujeres (Proctor, 2012). El descubrimiento hizo ruido en la comunidad científica y, unos años después −particularmente durante los ‘50−, comenzaron a aparecer otros estudios que confirmaban los efectos negativos del tabaquismo para la salud, particularmente su relación causal con el cáncer de pulmón y los problemas del corazón. Esto generó que las autoridades gubernamentales tuviesen que comenzar a brindar públicamente opiniones sobre los efectos que provoca fumar.

Pero las empresas tabacaleras tenían su propia visión sobre el asunto y no titubearon en afirmar que no se había demostrado que fumar cigarrillos fuese perjudicial para la salud. En la misma línea, en un comunicado de prensa emitido en 1953, la Compañía Americana de Tabaco declaró: “[S]in embargo, nadie ha demostrado que el cáncer de pulmón en el ser humano sea directamente atribuible al tabaco o sus productos”. Paul Hahn, presidente de la empresa en cuestión, agregó en un artículo publicado en The New York Times que la afirmación de que el tabaquismo causara cáncer de pulmón no estaba comprobada. Un año más tarde, el vicepresidente de la tabacalera Philip Morris dijo que su empresa no estaba vendiendo un producto perjudicial para la salud de los consumidores y que, de ser así, él abandonaría el negocio inmediatamente.

Los intereses económicos que rodeaban al tabaco eran (y siguen siendo) enormes. A principios de esa década, el Dr. Harris Parmele, un científico que trabajaba en la Compañía de Tabaco Lorillard, escribió un reporte para el comité directivo de la compañía informando que “algunos científicos y autoridades médicas han estado advirtiendo por varios años que el uso de tabaco contribuye al desarrollo de cáncer en personas susceptibles. Se ha presentado suficiente evidencia para justificar la afirmación […]. Se ha demostrado en experimentos con animales que el benzopireno, un derivado de la combustión del tabaco, posee propiedades carcinogénicas” (Parmele, 1946).

Hubo que esperar hasta 1964 para que el Estado tomara cartas en el asunto. Fue entonces cuando el Comité General de Médicos del Departamento de Salud de Estados Unidos publicó un reporte de 387 páginas en el que aseguraban, de manera tajante, que fumar cigarrillos estaba relacionado directamente con el cáncer de pulmón. En paralelo, aparecieron investigaciones que relacionaban el consumo de cigarrillos con otras enfermedades, como la diabetes y los infartos de miocardio (corazón). De esta manera, en 1965, el Congreso de Estados Unidos obligó a poner en los paquetes de cigarrillos la leyenda “Fumar es perjudicial para la salud” y el resto del mundo lo incorporó a fines de los años ‘90 (Cummings y otros, 2002). A pesar de todas las evidencias y de la decisión del Congreso, recién en 1971 se prohibió la publicidad de cigarrillos en la televisión de Estados Unidos, aunque continuó por muchos años más en la mayoría de los países.

En Argentina, en 1990 se prohibió fumar en todos los micros de larga distancia y en los vuelos de cabotaje de menos de 6 horas, y en 1995 en los aviones de vuelos mayores a 6 horas se creó un sector no fumador. Finalmente, el 26 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley N° 12.432 en la provincia de Santa Fe, que establece la creación del Programa de Control del Tabaquismo en el ámbito del Ministerio de Salud, que incluyó –entre varias medidas– la prohibición de fumar en edificios públicos y privados concurridos. Inmediatamente después, todas las provincias adoptaron la ley de ambientes libres de humo, aunque en ciudades pequeñas y pueblos se sigue fumando en restaurantes y lugares cerrados de acceso público. En junio del 2011 se sancionó la Ley Nacional de Control de Tabaco N° 26.687, que generó un cambio en las políticas públicas de control de tabaco en Argentina, pero pasaron casi dos años hasta que se reglamentara con un texto adecuado a los estándares internacionales. Este fue un logro gigante y, gracias al apoyo y la acción de organizaciones como la Fundación Interamericana del Corazón, se pudo vencer la oposición liderada por el lobby de las tabacaleras a la implementación de ambientes libres de humo (Alderete, 2014). Sin embargo, gran parte de la población aún no se ha concientizado del daño que provoca fumar para el individuo y para el que está a su lado (fumador pasivo), ya que se puede ver a personas fumando en calles transitadas, halls, estaciones cerradas de tren o en los hogares.

La nicotina

Purificada por primera vez en 1828 por Wilhelm H. Posselt y Karl L. Reimann, la nicotina es un alcaloide altamente tóxico y poderosamente adictivo que está presente en las hojas del tabaco (Nicotiana tabacum) y en menor concentración en otras plantas, como el tomate, la berenjena y la papa, en las que actúa como un insecticida natural.

De entre los más de tres mil quinientos compuestos químicos presentes en los cigarrillos, la nicotina es considerada el principal alcaloide responsable del efecto adictivo. El viaje de la nicotina al cerebro empieza cuando una persona enciende un cigarrillo y las hojas de tabaco son quemadas, sublimando (pasando del estado sólido al gaseoso) la nicotina, que ingresa a los pulmones junto con las partículas de humo. Esta sustancia pasa fácilmente al sistema circulatorio, es transportada hacia todo el organismo, logra atravesar una barrera tan selectiva como la hematoencefálica y, finalmente, alcanza el cerebro. Allí se difunde, se pega a los receptores nicotínicos de las neuronas del sistema de recompensa e induce la liberación de dopamina, generando placer (Dome y otros, 2010).

Además, la estimulación de la nicotina en las glándulas suprarrenales induce la secreción de adrenalina, causando como consecuencia la liberación de glucosa al torrente sanguíneo y el incremento de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria. También inhibe la secreción de insulina en el páncreas, lo que explica la tendencia a la hiperglucemia de los fumadores.

Fumando espero

El consumo de tabaco en Argentina es uno de los más altos del continente americano, llegando a un cuarto de la población en el año 2012. Estas personas fuman un promedio de más de diez cigarrillos por día. Según la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes, realizada en el año 2012 en Argentina, el 22% de los adolescentes (chicos de entre 13 y 15 años) fuman tabaco de manera regular y la edad de inicio suele ser entre los 12 y los 13 años (aunque a veces menos). Si bien estos números parecen alarmantes, el drama recién empieza.

Según una investigación del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), en Argentina el tabaquismo produce más de cuarenta mil muertes por año (13% de las muertes totales) y genera costos sanitarios por 21 mil millones de pesos, lo que representa el 12% del monto que el país gasta en salud cada año y el 1% de su Producto Bruto Interno (PBI) (Pichon-Rivière y otros, 2013). El mayor peso está dado por las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) y el cáncer de pulmón, aunque debe tenerse en cuenta que las estimaciones de esta investigación sólo consideran gastos directos sobre el sistema de salud y no incluyen otros costos atribuibles al tabaquismo, como los costos por ausentismo laboral y productividad perdida, gastos indirectos del bolsillo de los pacientes y familiares u otras consecuencias de la enfermedad sobre la economía del hogar (que sí se abordan cuando se hace una comparativa en una escala de daños y riesgos con múltiples variables). Se trata de una estimación conservadora, lo que implica que el verdadero impacto del tabaquismo en términos económicos, si se tuvieran en cuenta todos estos factores, podría ser mucho mayor.

Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Argentina en el año 2012

Abordar profundamente los efectos en la salud del consumo de cigarrillos llevaría un libro en sí mismo, pero en líneas generales, los efectos aparecen ni bien se empieza a fumar y aumentan con el paso de los años y la cantidad de cigarrillos consumidos. Según el Programa de Control del Tabaco del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, los efectos más significativos para la salud son:

• Enfermedades cardiovasculares y neurológicas: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, aneurisma de aorta, enfermedad vascular periférica, muerte súbita.

• Cáncer (nueve de cada diez personas con cáncer –de cualquier tipo– son fumadoras): de pulmón, boca, labios, lengua, laringe y faringe, estómago, esófago, páncreas, vejiga, riñón, cuello de útero, colon y recto, hígado, mama, cavidad nasal, ovario y ciertas formas de leucemia.

• Enfermedades Obstructivas del Pulmón (EPOC): el 90% de los casos se deben al tabaquismo y uno de cada cuatro fumadores la desarrolla. Dejar de fumar disminuye el riesgo de tener EPOC. Se estima que en Argentina hay entre 2,5 y 3 millones de personas que sufren esta enfermedad.

• Diabetes: los fumadores tienen un 30-40% más de probabilidad de tener diabetes tipo 2 que los no fumadores, y un diabético que fuma tiene mayores probabilidades de necesitar inyectarse insulina; mientras más cigarrillos fume, mayor es el riesgo. Aparentemente, los compuestos del humo de tabaco tienen un efecto tóxico sobre las células del páncreas que producen insulina.

• Osteoporosis: fumar reduce el oxígeno en los huesos, retrasa la formación de las células que construyen el hueso y disminuye la absorción de calcio, por lo que los fumadores tienen un 30-40% más de probabilidades de padecer fracturas de cadera que los no fumadores.

• Complicaciones odontológicas:manchas en los dientes, mal aliento, formación de caries debido a la alteración de la dentina, palatinitis nicotínica, periodontitis, etc.

• Otras complicaciones: fumar duplica el riesgo de padecer impotencia sexual en hombres de entre 30 y 40 años.

Etc., etc., etc.

Es importante destacar que todo lo comentado no es exclusivo de grandes fumadores: también aplica a aquellos que fuman unos pocos cigarrillos al día, así como a fumadores pasivos (personas que no fuman, pero comparten algún entorno donde alguien lo hace). Se estima que los Diversos estudios han vinculado el tabaquismo con ciertos desórdenes psiquiátricos como la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de ansiedad y la adicción a otras sustancias (cocaína, heroína, alcohol, cannabis). (Dome y otros, 2010) fumadores de cuatro a siete cigarrillos por día tienen casi el 70% del riesgo cardiovascular de aquellos que fuman más de veinte cigarrillos diarios, así como también tienen un gran riesgo de cáncer de pulmón, esófago e infecciones del aparato respiratorio (que tardan más en curarse) debido a alteraciones del sistema inmune.

Cigarrillo aprendido

La nicotina tiene un mecanismo de generación de adicción similar a otras sustancias adictivas mediante la activación de una zona del cerebro llamada “área tegmental ventral”, que induce la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, otra región del cerebro fundamental para entender este proceso. La enorme potencia adictiva de la nicotina se puede observar en el hecho de que casi todos los fumadores quieren dejar de consumir tabaco y, cuando se deciden a hacerlo, necesitan de ocho a diez intentos para tener éxito (Messer y otros, 2008). A pesar de esto, varios estudios realizados en animales sugieren que las propiedades adictivas de la nicotina no parecen ser lo suficientemente potentes como para explicar la adicción al tabaco experimentada por la mayoría de los fumadores habituales. En este caso, resulta evidente que la mera estimulación del sistema de recompensa no explica por sí misma la capacidad adictiva de la nicotina, entrando en juego otros factores como la facilidad del acceso al tabaco y la posibilidad de consumirlo en horarios laborales.

Además –como se mencionó en un capítulo anterior–, existe un diverso abanico de factores culturales que influyen en la creación de hábitos. La gente fuma habitualmente en situaciones específicas, como después de una comida, con una taza de café o una bebida alcohólica, con amigos que fuman e incluso ante situaciones estresantes. Si estos eventos se repiten muchas veces, se convierten en señales potentes para la generación del impulso de fumar (refuerzo positivo). Por otro lado, los adolescentes muchas veces comienzan a fumar para parecer mayores frente a sus pares, por presión de sus amigos o en el caso de muchas chicas y algunos chicos, para reducir la ingesta de comida, ya que el cigarrillo reduce el apetito y tiende una soga para alcanzar el “modelo” de belleza actual.

Cuando se está un tiempo sin fumar, el nivel de nicotina en la sangre alcanza una baja concentración, desencadenando una activación del sistema de recompensa del cerebro para recuperar el nivel de nicotina al que está acostumbrado. Cuando esto La adicción a la nicotina no es patrimonio único del cigarrillo industrial, sino del consumo de cualquier forma de tabaco. se extiende un poco más en el tiempo aparece un cuadro que se conoce como “síndrome de abstinencia”, caracterizado por irritabilidad, estado de ánimo deprimido, inquietud, ansiedad, dificultad para concentrarse, aumento del hambre e insomnio o problemas para conciliar el sueño (Shiffman y otros, 2005).

Algo similar ocurre después de toda una noche sin fumar: la concentración de dopamina y otros neurotransmisores se halla en su nivel más bajo y el primer cigarrillo activa fuertemente su liberación. Así, a medida que pasan las horas, el organismo La alta velocidad del ingreso de la nicotina al cerebro a través de los pulmones es un factor clave para el desarrollo de la adicción. genera conductas tendientes a restablecer los niveles del alcaloide a los que se había acostumbrado por medio del consumo repetitivo.

Puro humo

Ante el avance de las políticas de control del tabaco desde principios de la década de los ‘80, las transnacionales tabacaleras se han esforzado en construir una imagen positiva ante la opinión pública a través del desarrollo y la promoción de programas de prevención de inicio y consumo de tabaco en los jóvenes. En Estados Unidos, por ejemplo, las tabacaleras focalizaron estas actividades en cuatro programas específicos dirigidos a padres, jóvenes, quiosqueros y organizaciones no gubernamentales de protección de niños y niñas. Su objetivo no era el que presentaban a través de su discurso, sino que mediante el énfasis en la responsabilidad individual trataron de desviar la atención de las políticas de control y evitar o debilitar la implementación de políticas efectivas para reducir el tabaquismo, como la prohibición completa de la publicidad de cigarrillos (Landman y otros, 2002). No sólo eso, sino que estos programas nunca demostraron ser eficaces para reducir el consumo y tampoco se caracterizaron por abordar los problemas más preocupantes del tabaquismo, como la adicción, el daño a terceros (fumadores pasivos) y las muertes por enfermedades relacionadas al consumo de tabaco.

En América Latina y el Caribe, las tabacaleras comenzaron a implementar sus programas de prevención del consumo como parte de las acciones de responsabilidad social corporativa en la década de 1990, siempre en alianza con organismos gubernamentales (Alderete, 2014). Dentro de estos programas se pueden destacar tres:

1. Programa de prohibición de ventas a menores de edad: en Argentina fue convertido en ley en el año 2008 gracias al apoyo de organismos gubernamentales y ONGs.

2. Programas educativos escolares: en Argentina fue puesto en funcionamiento en 1997 el programa “Yo tengo P.O.D.E.R. (Propósito, Orgullo, Determinación, Entusiasmo y Responsabilidad)”, financiado por la industria tabacalera y llevado adelante por una asociación civil sin fines de lucro local, la Asociación Conciencia, con el objetivo de enseñarles a los jóvenes a resistir la presión de sus pares y a elegir estilos de vida saludables; pero, al igual que otros programas, no hacía referencia al daño que causa a la salud, ni a la naturaleza adictiva de la nicotina ni al rol de la industria tabacalera.

3. Campañas de comunicación: en Argentina se implementó a partir de 2009 la campaña “Menores sin Humo”, financiada por la industria tabacalera y llevada adelante por diferentes asociaciones civiles. Estas campañas buscaban que los padres se hicieran responsables de la prevención del inicio del consumo de cigarrillos, aunque demostraron ser ineficaces por no abordar los efectos nocivos y por presentar la decisión de fumar como “una cosa de adultos”.

Frente a estas propuestas, el sentido común nos podría empujar a pensar que hay un aparente comportamiento correcto por parte de las tabacaleras; pero lo cierto es que la evidencia científica ha demostrado que estos programas no son efectivos y a veces hasta generan la imagen de una industria responsable, con el fin de desalentar que los congresos nacionales y las legislaturas provinciales adopten medidas de control rigurosas y efectivas para reducir el tabaquismo, como los impuestos a los cigarrillos, las leyes de ambientes libres de humo, la prohibición completa de la publicidad, la promoción y patrocinio del tabaco, y los programas de cesación. Si se tiene en cuenta que el mercado global del tabaco es un negocio valuado en 378 mil millones de dólares −más de la mitad del PBI de Argentina− y que tan solo cinco empresas transnacionales controlan más del 85% de ese mercado, no es muy difícil entender el enorme poder de lobby que tienen. En este sentido, el dictamen final de la jueza de la Corte Federal de Estados Unidos, Gladys Kessler, en un juicio contra las principales transnacionales tabacaleras, es consistente con la evidencia científica y reitera que los programas de prevención de las compañías tabacaleras son ineficaces. En su fallo de 2006, en el que halló culpables a las empresas tabacaleras de mentir a la población y de comercializar productos mortíferos y adictivos a niños, niñas y jóvenes, la jueza fue muy específica acerca de la inutilidad de los programas de prevención para jóvenes de la industria tabacalera (Anderson y otros, 2007).

Mientras las empresas se presentan como abiertas al diálogo, transparentes, razonables, colaborativas y responsables, sería ingenuo perder de vista que su objetivo es vender el único producto legal que cada año mata a más de cinco millones de personas en el mundo. Los objetivos de estas corporaciones y el desarrollo de políticas efectivas de Salud Pública son irreconciliables; cuando un gobierno admite la influencia de la industria del tabaco, está protegiendo sus ganancias a costa de la vida y la salud de la población.

Por suerte, existen múltiples intervenciones de efectividad probada para reducir las muertes por el consumo de tabaco y la exposición al humo del cigarrillo ajeno que fueron plasmadas en el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003). Este tratado internacional ha sido ratificado por casi ciento ochenta países para combatir de manera global la epidemia del tabaquismo y dar una respuesta sanitaria internacional a las estrategias que utiliza la industria para incentivar el consumo de tabaco. Si bien Argentina ha firmado pero no ratificado este documento, el hecho de que casi todos los países sean miembros indica que existe un acuerdo global acerca de la necesidad de frenar la interferencia de la industria tabacalera en el desarrollo de políticas públicas sanitarias, expresado en el artículo 5.3 del Convenio, que indica que “a la hora de establecer y aplicar sus políticas de Salud Pública relativas al control del tabaco, las Partes actuarán de una manera que proteja dichas políticas contra los intereses comerciales y otros intereses creados de la industria tabacalera, de conformidad con la legislación nacional”.

Parece que de a poco (a veces demasiado de a poco, lamentablemente) vamos entendiendo que la salud no se negocia.

Referencias
Bibliográficas

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Mancall, P. C. (2004). “Tales Tobacco Told in 16th-Century Europe”. Environ Hist , 9(4): 648-678.

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Shiffman, S. y otros (2005). “Natural History of Nicotine Withdrawal”. Addiction, 101(12): 1822-1832.

Ezequiel Arrieta

Ezequiel Arrieta

Médico y Becario Doctoral del CONICET en el Instituto Multidisciplinario de Biología Vegetal (IMBIV-CONICET). Miembro de El Gato y La Caja.