200.-Circulo-Virtuoso

Círculo Virtuoso

Hacer un estudio, escribir un paper, publicarlo. ¿Y después?

Después, ese sabor a poco de saber que, como suele pasar con las publicaciones académicas, difícilmente tendrá el impacto que quisiéramos en el debate social y sobre el diseño de políticas públicas.

Ahí nos encontramos hace unos meses, después de haber publicado con un grupo de colegas un trabajo sobre el ‘Impacto de la Cobertura Universal de Salud (Plan Nacer y Programa Sumar) en el crecimiento y estado nutricional de los niños en la Argentina’. Pero entonces, interpelando el sentido común (y los estímulos) de un sistema científico que no le da valor, nos planteamos la importancia de dar un pasito más: compartir ese avance con todos (los que sea posible) para que puedan (podamos) apreciar el resultado de la aplicación de una política pública.

Evaluar políticas públicas no sólo es fundamental para adoptar las estrategias más eficaces posibles o sea, definir un cómo, sino que hace también al debate de los propios objetivos políticos de esas estrategias (es decir el por qué, o el para quién). Aunque esos objetivos se definan en la arena política e ideológica, la información y el conocimiento son claves para clarificar las posiciones y el debate. Y por eso, justamente, democratizar esa información y conocimiento es una condición fundamental para poder ampliar la participación social en elecciones de rumbo que a veces son tan grandes, tan fundamentales, que no podemos resignar que sean potestad exclusiva de nadie, precisamente porque son de todos.

Lamentablemente, un día sí y otro también, la tarea de comunicar y analizar esa información y conocimientos se realiza casi exclusivamente desde los medios masivos de comunicación, que lo hacen muchas veces de una manera superficial y tan distorsionada que hasta genera la sensación de estar moldeada por cierta intencionalidad (por así llamarlo). Tal vez, la única forma de luchar contra eso sea hablar, rascar, exponer hasta el límite de nuestros conocimientos eso que aprendimos, de manera que se haga difícil tapar el Sol con un dedo y, de alguna forma y aun a través del discurso (incluso el propio), el que lee pueda construir las mejores conclusiones posibles con tanta evidencia como los que investigamos podamos aportar. Dicen que donde entra el Sol no entra el médico, capaz sea hora de encontrar un equivalente y pensar que donde entra la ciencia, no entra la postverdad. O, por lo menos, que tratemos de complicarle la entrada.

Entre esos temas de interés público indiscutible, está el de las condiciones de vida de nuestra infancia: cómo son y cómo han de ser las condiciones en que los niños y niñas nacen, crecen y se desarrollan en nuestro país. Acá, a pesar de la disparidad de posturas que podamos encontrar en todo el espectro político, hay algunas cuestiones que cuentan con un consenso bastante generalizado, algo así como un acuerdo masivo sobre cuál es el punto de partida mínimo, por debajo del cual ya ni se discute. En algunos casos se institucionalizan con fuerza en la letra de los tratados de derechos humanos. En este caso, de la niñez.

En este tema, entonces, ya podemos avanzar en discutir qué cuestiones son fundamentales para garantizar algo que ya entendemos importante: un acceso equitativo  de todos los pibes a condiciones de vida dignas, en igualdad de oportunidades y, fundamentalmente, que garanticen la posibilidad de alcanzar un desarrollo integral óptimo en todo su potencial.

El retraso en el crecimiento (baja talla para la edad) es el tipo más frecuente de desnutrición en el mundo y es un muy sólido indicador de desigualdad. Condiciones adversas durante las etapas tempranas del desarrollo (desde la gestación a los primeros años) se reflejan en esa limitación del crecimiento físico y genera impactos que muchos investigadores consideran irreversibles en la vida adulta (en funciones intelectuales básicas, lenguaje, habilidades emocionales y sociales) afectando de forma intensa y continua el potencial de desarrollo de los individuos y las sociedades. El retraso en el crecimiento, que se manifiesta como una estatura insuficiente, es en realidad el resultado de un crecimiento físico y de un desarrollo cognitivo e intelectual incompleto, como consecuencia de las desigualdades, la inequidad, y la exclusión.

‘Niño de 5 años comparado con su yo potencial’

‘Niño de 5 años comparado con su yo potencial’

La prevalencia de baja talla en los menores de 5 años y el número de personas que viven en la pobreza son indicadores fundamentales del desarrollo de un país. Esta combinación de variables estima que, en el mundo, más de 200 millones de niños menores a 5 años no alcanzan a completar en forma óptima su potencial desarrollo.

En la última década, la mayoría de los países de América Latina implementaron estrategias públicas innovadoras con el objetivo de reducir las desigualdades y mejorar indicadores de salud en la Agenda del Desarrollo 2030, que se propone el aumento de los niveles de equidad e inclusión de los sectores más vulnerables. En Brasil se implementó el programa Bolsa de Familia, en México el programa Oportunidades, en Colombia Familias en Acción, entre otros.

En Argentina, con el objetivo de superar dificultades en un sistema de salud desfinanciado, fragmentado, plagado de asimetrías en las diferentes jurisdicciones e incapaz de garantizar el acceso a la salud, en el año 2004 se implementó el Plan Nacer. Se proponía mejorar el acceso y la calidad a la salud de forma equitativa, priorizando a las mujeres embarazadas y niños de hasta 5 años [Notar que hay un debate muy fuerte sobre el concepto de acceso, y de calidad. En épocas de ‘ajuste’ hay quienes sostienen que el acceso se contrapone con la calidad. En épocas de ‘desarrollo e inclusión’, el acceso y la calidad van de la mano y son inseparables]. Después de 9 años de continuidad, en el año 2013 esta estrategia se fortaleció a través de la implementación del Programa Sumar, ampliando la población objetivo y los servicios de salud.

Estos programas funcionaron sinérgicamente (como algo más que la simple suma de las partes) con otros de ampliación de derechos y protección social, Asignación Universal por Hijo (AUH) y Asignación por Embarazo (AE) con el objetivo de incentivar la atención y la prevención en la salud. Esto creó un círculo virtuoso, donde por un lado se fortalece la demanda, y por el otro se brinda cobertura efectiva, focalizándose en las poblaciones expuestas a mayores niveles de vulnerabilidad. Más potente aún, al tratarse de un esquema de financiación en base a resultados, los controles de salud fueron sistemáticamente registrados y se convirtieron en un insumo de evaluación de impacto. Y acá entra otro jugador, el sistema científico, aportando un importante valor agregado para transformar la información en conocimiento.

Así empezó este estudio que analizó durante los años 2005 y 2013 más de 13 millones de controles de salud correspondientes a más de 1,4 millones de niños menores a 5 años, que fueron sistemáticamente registrados en más de 6.500 centros de salud distribuidos homogéneamente en todo el país. Esto proporcionó un gran volumen de datos, con amplia cobertura de las poblaciones más vulnerables, con altísima calidad y valor científico. A partir de esto desarrollamos bases de datos, y a través de la aplicación de modelos estadísticos y epidemiológicos estimamos la evolución de la prevalencia del retraso en el crecimiento y bajo peso.  

Distribución de más de 6500 centros de salud en el país a partir de los cuales se recolectaron más de 13 millones de registros.

Dentro de los principales resultados observamos que la prevalencia del retraso en el crecimiento (desnutrición crónica) se redujo un 45% (de 20,6% a 11,3%), disminuyendo en casi 5 de cada 10 niños entre 2005 y 2013. La prevalencia de bajo peso (desnutrición aguda) disminuyó un 38% (del 4% al 2,5%). Describimos tendencias decrecientes similares en las 5 regiones del país, que durante el periodo (2005-2013) disminuyeron sustancialmente las brechas entre ellas. Vimos mayores prevalencias en las zonas rurales en relación a urbanas y en los niños comparado con las niñas. Describimos una significativa variación estacional en la magnitud de las prevalencias de desnutrición infantil relacionado con las estaciones de invierno y de verano y los resultados también nos dieron información relevante sobre los déficits nutricionales en función de la edad de los chicos.

En las figuras de abajo ilustramos las tendencias de la prevalencia de ‘retraso en el crecimiento’ y de ‘bajo peso’, en la población infantil de niños menores a 5 años entre 2005 y 2013. La prevalencia es simplemente la cantidad de niños afectados (en este caso con retraso en el crecimiento) con respecto al total. La línea representa la prevalencia estimada por el modelo estadístico, mientras que los puntos representan la prevalencia empírica (el tamaño de los círculos es proporcional a la cantidad de registros para cada año). Lo que hay que mirar (lo más riguroso) es la curva, ya que el modelo estadístico toma en cuenta aspectos de la estructura de los datos (desbalances, falta de independencia, etc) y corrige por edad, sexo, medidas repetidas, entre otras consideraciones.

La curva roja representa la proporción de niños con una altura dos desvíos standar debajo de la media (HAZ<-2) y es la prevalencia de retraso en el crecimiento, mientras que la curva azul indica tres desvíos (HAZ<-3), y es la prevalencia de retraso en el crecimiento severo.

 

La curva roja es la proporción de niños con un peso dos desvíos debajo de la media (WAZ<-2), y es la prevalencia de bajo peso, mientras que la curva azul corresponde a tres desvíos (WAZ<-3), y es la prevalencia de bajo peso severo.

Los resultados del estudio mostraron que se produjo una mejora sustancial en las condiciones de crecimiento y desarrollo infantil de los sectores más vulnerables de la población. Pero lo increíble es que podemos conocer, con un nivel muy importante de detalle, las áreas con peores indicadores (esas áreas donde se mantienen aún altos), y estudiar factores socioeconómicos y ambientales potencialmente asociados. Así, podemos entender también cómo y dónde estos aportes no resultan suficientes. Esto requiere no solamente de la continuación y sostenibilidad de estas políticas de salud pública e inclusión social, sino que nos pone de frente a la importancia de seguir tomando evidencia para afrontar los desafíos de orientar adecuadamente los recursos y diseñar estrategias que permitan continuar mejorando los indicadores.

Una limitación de nuestro estudio es que la falta de datos adicionales no nos permite desagregar los impactos de cada programa y evaluar si las mejoras se relacionan específicamente a las intervenciones, o si son una consecuencia de mejores condiciones de vida en el país en su conjunto. Lo cierto es que sería esperable que las razones de este progreso excedieran a la aplicación de los programas de salud, y que también fueran producto de un período de crecimiento económico y desarrollo entre 2005 y 2013 que, mediado por determinadas políticas sociales y económicas, haya impactado favorablemente en diversos indicadores socioeconómicos. De nuevo, el desafío es conseguir más evidencia y seguir metiéndole ciencia al problema.

El aporte de la ciencia a la construcción de políticas públicas y al desarrollo de proyectos científicos y tecnológicos estructurales en áreas estratégicas y competitivas a nivel internacional (como son el área satelital, biotecnología, producción pública de medicamentos, la energía nuclear) es esencial para que nuestro país logre mejores niveles de desarrollo. Y si bien las políticas públicas dependen de los proyectos políticos, sus resultados también dependen de la capacidad de esos proyectos para incluir a la ciencia y la tecnología en el diseño y la evaluación de las políticas. Además, la ciencia y la tecnología pueden favorecer debates más transparentes en torno a los objetivos para los que esas políticas son concebidas. Y por todo esto resulta clave que, tanto desde nuestro lado como desde el lado político, desarrollemos la voluntad y los andamiajes institucionales para que los científicos nos involucremos con la generación de políticas públicas de desarrollo y con una correcta evaluación del impacto de esas políticas para poder entenderlas, mejorarlas, corregirlas o hasta descartarlas si hiciera falta (spot inspiracional y foto motivadora que nos pese).

Un sistema científico y tecnológico recuperado y fortalecido luego de décadas de abandono y desfinanciamiento debería, lejos de contraerse y sin que esto excluya la búsqueda permanente de mejoras, continuar su crecimiento, expansión y consolidación. Este es un camino indispensable hacia poder plantearse el verdadero desafío que tenemos: encontrar un lugar desde el que aportar sustancialmente al desarrollo nacional y a mejorar la calidad y las condiciones de vida de las personas.

 

 

Atun R, de Andrade LO, Almeida G, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. Oct 15 2014.
Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L, Strupp B. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet. Jan 6 2007;369(9555):60-70.
Nunez PA, Fernandez-Slezak D, Farall A, Szretter ME, Salomon OD, Valeggia CR. Impact of Universal Health Coverage on Child Growth and Nutrition in Argentina. American journal of public health. Apr 2016;106(4):720-726.
http://www.sightandlife.org/




Hay 27 comentarios

Añadir más
  1. Florencia Polimeni

    Pablo muy interesante tu investigación, te consulto en relación a este parrafo: “Una limitación de nuestro estudio es que la falta de datos adicionales no nos permite desagregar los impactos de cada programa y evaluar si las mejoras se relacionan específicamente a las intervenciones, o si son una consecuencia de mejores condiciones de vida en el país en su conjunto.”
    Cuáles deberían ser para vos los datos adicionales que habría que tener para poder desagregar los impactos y determinar si las mejoras son específicas de esas intervenciones de política pública o de las mejores condiciones de vida del período al que te referis? Gracias

    • Flavia

      Podria ser por ejemplo, la encuesta permanente de hogares? Tienen items en relacion al ingreso en terminos cualitativos.
      Digo nomas!

    • Pablo

      Florencia, gracias por el comentario! Habría diferentes posibilidades, algunas las estuvimos analizando. Para analizar el impacto del los programas comparado con las mejoras de las condiciones de vida, podríamos evaluar los cambios en la prevalencia en centros de salud adheridos al programa comparado con centros de salud que no participaron, pero no contamos con información de los centros no adheridos. Un alternativa a esta limitación es comprar centros de salud con diferente nivel de participación o compromiso de gestión con los programas, que puede dar cierta información. Por otro lado la población con cobertura de los programas es, fundamentalmente, población sin cobertura de salud (además de otros criterios). A su vez, dentro de este grupo hay una subpoblación de niños sujetos de derecho de la AUH. No tuvimos el detalle de cada control antropométrico (que es anónimo) sobre a cual subpoblación pertenecía. Lo que podría dar información que permita evaluar y desglosar el impacto o aporte de los diferentes programas sobre la mejora de los indicadores.

  2. Jana

    Cómo es posible que en Tierra de Fuego no haya un centro de salud adherido? Falta de demanda? Criterio socioeconómico? Demográfico? o simplemente pintó? (lo cual dudo mucho)

    Me encantó la nota, consiero que conocer los efectos de las políticas públicas es algo que pocas veces se comenta y deberíamos tener mucho más presente para modificarlas, mantenerlas, criticarlas, etc. y evitar caer en la opinilogía vacía.

    miau.

    • Pablo

      Tenes razón! De los 6500 centros de salud aprox, no todos tenían las coordenadas georreferenciadas y por eso no están en el mapa. Pero en la provincia de Tierra del fuego participaron 13 centros de salud (en el año 2010), 14 (en el 2011), 16 (2012) y 13 (2013).

  3. Ailin

    Yo me dedico a estudiar cambios en el comportamiento de la gente a partir de políticas públicas en el gobierno de la ciudad y desde que entré me encuentro con muchísimas barreras para que me dejen hacer un estudio serio con grupos control para determinar el impacto de las políticas. Creo que nos falta concientizar mucho a los políticos de que las decisiones basadas en evidencia y la medición de impacto sirven para mejorar las políticas públicas. Habría que hacer un análisis de cómo acercar los tiempos de la investigación a los tiempos de la política para que pueda ser integrado con menos resistencia a los organismos públicos

    • Jana

      empecé tu comentario leyendo “esta chica tiene el mejor trabajo del mundo” y me decepcioné después del “y desde que entré…”.. o sea que siguen adheridos al discurso vacío y promesas de campaña sin sustento real, de a poco se caen las ganas de votar.

    • Juan Martín

      Ufff, te re entiendo. Ese es un problema importante, no solo de los políticos sino funcionarios y gestores en general. Falta cierta cultura institucional que avale y valore las evaluaciones. Para muchos responsables políticas y programas la evaluación es casi una mala palabra, y los evaluadores somos el enemigo. Reducen toda evaluación a presentación de resultados o metas, y a lo sumo una auditoria.
      Hay muchas resistencias y resquemores, y es todo un trabajo fino convencerlos de que no es una evaluación de su persona o su trabajo, sino que es un insumo muy útil.
      Y bueno, luego hay que tener la capacidad de transmitirles los resultados, aún -y especialmente- cuando no son del todo lo que quieren escuchar. Y esto es en gran medida nuestra responsabilidad.
      Igual soy bastante optimista al respecto, veo que en los últimos años se vienen profesionalizando las plantas de trabajadores de la gestión pública. Cada vez somos mas los que estamos formados para el diseño, planificación, evaluación de políticas publicas, y poco a poco les vamos copando el rancho. O por lo menos esa es mi experiencia en el GCBA y en Nación.

  4. Javi

    Creo que la reticencia por parte de la política a encarar este tipos de estudio es “que pasa si el análisis me sale que tal o cual política no funciona como prometí” y ese tipo de razonamientos mezquinos, sumado a no aceptar a que venga gente a decirles como tienen que hacer las cosas o como modificar los planes originales

    • Pablo

      Habrá de eso, y de todo un poco. Cosas a seguir transformando. Pero para completar, durante la anterior gestión la propuesta para realizar este estudio fue muy bien recibida, hubo una colaboración total de los responsables y mucho interés en el estudio y línea de trabajo. Se realizaron muchos informes específicos a diferentes niveles (nacional, regiones, provincias, departamentos). Inclusive se inicio un proceso para el desarrollo de una plataforma informática de monitoreo en tiempo real con mapas y alertas de los indicadores nutricionales de la población objetivo.

  5. Nahuel

    ¡Genixs! Este post es un gran resumen y aporte al debate de porque es necesario seguir contribuyendo al financiamiento de la ciencia. Además de todos los beneficios que nombran, ¡hasta puede verse como un ahorro para el estado!
    Con más cientifícxs como ustedes, estoy seguro que algún día será y empezaremos a tener en cuenta la cantidad de científicxs trabajando en ministerios y dependencias públicas como un factor de calidad.
    Además por lo que veo, la revista en la que publicaron también tiene un alto factor de impacto por lo que están demostrando que no sólo se puede hacer ciencia de calidad con relevancia social, sino que también se puede sobrevivir al conicet haciéndolo por lo que además de un gran trabajo han dado un gran ejemplo.
    ¡Muchas gracias por eso!

  6. Clara

    Hola Pablo
    muchas gracias por tu investigación y por continuar divulgando los resultados del Programa y contribuir a la reflexión sobre el rol de las evaluaciones en las políticas públicas
    Saludos

  7. Tadeo

    Como bien decís, es imprescindible tener mecanismos para verificar el funcionamiento y el impacto de los diferentes programas estatales, sobre todo desde el punto de vista social. Tenes datos de periodos anteriores como para sustentar tu hipótesis de que fue gracias a esos programas?

  8. Alan

    Le comenté a un amigo la frase de “donde hay ciencia no hay postverdad” porque me pareció hermosa. Y terminamos discutiendo sobre cómo esa frase no es posible.
    Resumidamente porque el observador es subjetivo y porque hay un problema en enseñar la Ciencia (en mayúscula) a la población y que no termine usandose eventualmente como otro mecanismo creador de postverdades. De hecho, ya hay vídeos de ciertas páginas muy conocidas que tienen mil retweets o likes, etc. Y son vídeos sobre datos no reales no confirmados; pero como dice “según un estudio de tal lugar” la gente lo cree sin verificarlo

    • Luciano Boyero

      Me preocupan las mismas cosas. Creo que la dogmatización de “lo cientifico” es algo que ocurre, pero en el momento q ocurre la cuestión deja de ser ciencia. El problema radica en una mala comprensión de lo que es la ciencia (frecuentemente fogueada sin darse cuenta por los mismos científicos). Ha crecido la idea de que ciencia es el conjunto de resultados q se divulgan (las conclusiones) cuando en realidad ciencia es el mecanismo q está detrás para alcanzar esas afirmaciones, es decir el método. Una de las virtudes de la ciencia es q al tiempo que se informa una conclusión, se expone simultáneamente el circuito lógico por el cual se llegó a esa afirmación. Este hecho es lo q permite a uno no tener q aceptar sin más lo q se afirma, sino q uno puede indagar en ese mecanismo, evaluarlo y ´decidir´ si acepta o desestima esa supuesta verdad q se postula. Desconocer este funcionamiento de la ciencia, su caracter horizontal y colectivo, es lo que lleva a recibir las noticias “científicas” como revelaciones, y es donde aparece el riesgo de generar una nueva posverdad. Es algo q me pone un poco nervioso del nuevo estilo “naive” de divulgar en videos con caricaturas, siento q el mensaje es “mirá, ésta es la posta, no es tan difícil”.

  9. Emiliano Baldi

    Muy buen artículo. Interesante para hacer un trabajo interdisciplinario con alguna rama de las ciencias sociales (me da envidia que no haya un colega escribiendo sobre esto). Felicitaciones al autor!

  10. Juan

    Es tan así muchachos? ¿Los que gestionamos los programas estamos en el lado oscuro de la fuerza y nos reunimos en la estrella de la muerte a conspirar contra los investigadores? Bajen un cambio. Estamos cansados de tipos que creen que saben algo de lo que hacemos todos los días porque leyeron algo sobre la curva de Gauss. Vienen, piden datos, juzgan y después publican para juntar mas puntitos para la siguiente beca. Bájense del caballo y evalúen CON la gente y no A la gente. Y cuando digo gente hablo de los destinatarios de los programas, hay que meterse en el barro y caminar. Mas etnografía y menos “papers”

    • Emanuel

      Muy interesante tu comentario Juan. A que te referis con mas “etnografia” y menos “papers”? Disculpa que no haya entendido bien tu punto, pero cual seria el problema que publiquen esos puntos para la beca si justamente es el área en el cual trabajan? Si todo el trabajo es honesto e integro desde el punto de vista de la manipulación de muestreo, donde residiría el problema?

      Saludos

  11. Ivana

    Hermosoo!!!
    Soy ayudante alumna en la catedra de psico sanitaria en psicologia de la unc. Y siempre q puedo llevo este tipo de articulos para que se arme debate y un poquito de quilombo también.

  12. Elio Campitelli

    La super noticia es que bajó la desnutrición y el bajo peso. ¡Yey!

    La mala es que, como bien aclaran en el artículo, con los datos que hay no se puede saber en qué medida las políticas implementadas fueron las responsables (o es muy difícil). A menos que haya un grupo control, es todo especulación más o menos informada. Lo mismo pasó con los programas tipo Conectar Igualdad, que se entregaron computadoras a lo pavote pero sin ninguna forma de saber qué efecto real tiene en los estudiantes y los maestros.

    Es un ejemplo de cómo la interfaz de la política y la ciencia es bidireccional. No sólo los resultados de la ciencia deben informar las políticas, sino que las políticas deben pensarse para poder ser analizadas científicamente.

  13. Daniela

    Buenas tardes, como se tomaron los datos antropometricos? quien lo hizo efectivo?(o sea, quien mensuro a los niños).De donde levantaron los datos?(planilla de enfermeria, libreta de salud, etc.)

  14. José Luis

    Yo creo que es indispensable que “los políticos sean científicos” en el sentido de que la gente que gobierna y toma decisiones por todos, y con los recursos de todos, deben basarse en hechos para tomar estas decisiones. No en ideologías subjetivas, no en intereses, no en creencias subjetivas, sino en hechos objetivos. La gente que toma las decisiones no puede ser ajena a la ciencia, ya que ésta supone la forma más efectiva que tenemos para analizar la realidad.
    La evaluación de políticas públicas como la que se muestra en la nota son un ejemplo de la importancia de que tiene la inmersión de la ciencia en el ámbito político.
    Excelente trabajo!
    Saludos.


Publicar un nuevo comentario